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在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+意外)
时间:2014-03-29 来源:本站整理 作者:admin 

  为缓解职工因病住院治疗或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+意外)(以下简称“本活动”)实施细则》。
    第一条 活动的基本内容
    参加本活动后,在互助保障有效期内会员因病住院治疗(含急诊留观并收入住院治疗的)、门诊特定项目治疗及门诊慢性病治疗时,根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分;或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。
    第二条 参加本活动的条件和办法
    凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,属于城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工,都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)陕西省办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。
    为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%;100人以下的单位要全体参加。
    第三条 参加本活动的规定
    1.参加本活动会费标准为每人95元,交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。
    2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。
    3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码等信息,并书面告知其是否属于本活动列明的高危行业。
    4.在互助保障期内会员只允许参加一次本活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
    5.参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起,按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日(含本数,下同)内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。
    6.为保证会员权益公平性,对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工,参加本活动在享受领取互助金同等权益时,交纳会费标准相应调高5元。
    第四条 参加本活动的待遇和相关规定
    一 、住院医疗保障待遇和相关规定
    1.会员因病住院治疗(含急诊留观并收入住院治疗的,且其住院前留观治疗费用并入住院费用的),在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付部分的医疗费(最高不超过统筹基金报销额的20%)的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内多次住院治疗的,只能领取两次住院医疗互助金;
    2.会员因门诊特定项目治疗或门诊慢性病治疗的,并经当地基本医疗保险主管机构批准的,城镇职工基本医疗保险统筹基金范围内报销后,按照个人自付部分的医疗费(最高不超过基本医疗统筹基金报销额的20%)的50%领取门诊特病互助金。会员在同一互助保障期内只能累计领取一次门诊特病互助金;
    3.根据当地基本医疗保险实施方案中城镇职工大额医疗补助(或称:重大疾病补助)的相关规定,对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上,在大额医疗补助金支付范围之内,会员可以按照基本医疗保险报销范围规定的职工自付部分医疗费的60%领取互助金,最高不超过5000元。会员在同一互助保障期内只能领取一次大额补助互助金;
    4.会员经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的,在申请本活动第四条第一款1—3条所列各项住院医疗互助金时,应在本活动规定的互助金领取标准基础上扣减10个百分点,即基本医疗互助金领取标准为60%,门诊特病互助金领取标准为40%,大额补助互助金领取标准为50%;
    5.首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日(含本数)内因病住院治疗的,不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗,并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时,会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金;
    6.会员因病住院治疗,在出院之前互助保障期满,且没有继续参加本活动的,按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金。
    二、意外伤害保障待遇和相关规定
    1.会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元;如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因意外事故、烧烫伤导致身故时,或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金30,000元;
    2.会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金30,000元;如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时,或者自自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金50,000元;
    3.会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后,在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内,会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤,其领取的伤残互助金累计不超过30,000元(住院期间发生意外伤害另行计算,累计限额50,000元);
    4.参加本活动属于列明高危险行业的职工必须事先声明,否则在会员因意外事故、烧烫伤导致残疾或身故时,将按照规定互助金支付金额的85%领取互助金。
    第五条 下列原因,会员不享受本活动的保障待遇:
    一、发生以下情况之一的,会员不享受本活动规定的保障待遇:
    1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;
    2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;
    3.不可抗力的自然灾害;
    4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
    5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
    6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;
    7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;
    8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;
    9.医疗事故导致的;
    10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);
    11.所有由精神科疾病导致的;
    12.非认可的医疗机构。
    二、除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院医疗保障待遇:
    1.不属于当地基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费医疗的费用,或不属于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上,在大额医疗补助金支付范围之内的个人自费医疗的费用;
    2.会员参加本活动前已经因病住院治疗的;
    3.疗养、体检、康复治疗;
    4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;
    5.其它非因疾病原因住院治疗。
    三、除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受意外伤害保障待遇:
    1.会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的;
    2.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡;
    3.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的;
    4.自杀、自残导致的;
    5.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间;
    6.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。
    第六条 互助金的受领人
    1.住院医疗互助金、伤残互助金由会员本人受领;
    2.身故互助金由会员直系亲属受领。
    第七条 互助金的申领手续
    1.会员自住院治疗结束、意外事故发生之日起10日内,应告知办事处以便进行调查;
    2.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《互助金申请书》,提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明;
    3.会员须提供由社保范围内医疗机构出具的住院病案首页,医嘱单,住院用药治疗清单,入院、出院记录(需加盖医院病案室专用章),以及需要由会员提供的其他证明材料;
    4.会员申请领取住院医疗互助金时,还应提供出院小结,基本医疗保险管理机构报销单据(含外地就医),重大疾病、慢性病审批表,医疗费用收据原件、相应处方;
    5.会员申请伤残互助金时,应同时提供由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明;
    6.申请领取身故互助金时,会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明;
    7. 其它必要文件或证明;
    8. 会员自医疗机构费用结算日、意外事故发生之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。
    第八条 其他约定事项
    1.本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
    2.无论是否已经参加本会其他互助保障活动,会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。
    3.为维护全体会员权益,本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。
    4.对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

 
 
 
 
 
 
在职职工住院津贴综合互助保障活动(津贴+重疾)
 
为缓解职工因病住院期间或首次确诊患上重大疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工住院津贴综合互助保障活动(津贴+重疾)(以下简称“本活动”)实施细则》。
    第一条 活动的基本内容
参加本活动后,在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法(试行草案)》规定的二级(含二级,下同)以上医疗机构住院治疗超过规定时间后;或者首次确诊患有本活动所列的15类重大疾病的一种或多种时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。
    第二条 参加本活动的条件和办法
    凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。
为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%;100人以下的单位要全体参加。
   
第三条 参加本活动的规定 
    1.参加本活动会费标准为每人80元,交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。
    2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。
    3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码等信息。
    4.在互助保障期内会员只允许参加一次本活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
    5.参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日(含本数,下同)内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。
   
第四条 参加本活动的待遇和相关规定 
   (一)住院津贴保障待遇和相关规定:
    1.本活动观察期为30日,首次参加的会员因病在二级以上医院住院治疗的,会员观察期内住院治疗不享受住院津贴待遇;
    2.在互助保障期生效以后,会员在二级以上医院因病住院治疗超过3日(不含)以上的有效住院治疗天数,在同一住院治疗期间内可以领取每日50元,最多不超过4500元住院津贴互助金;
    本活动中有效住院治疗天数是指,会员在互助保障活动生效后扣除观察期的互助保障有效期内,实际住院治疗天数扣减3日,为计算住院津贴的有效天数。
    3.互助保障期内因病住院且需要在异地住院治疗的会员,会员在二级以上医院,因病住院治疗超过3日(不含)以上的有效住院治疗天数,在同一住院治疗期间内可以领取每日40元,最多不超过3600元住院津贴互助金;
    4.会员在同一互助保障期内,无论何种病因,多次住院治疗的,只能领取两次住院津贴互助金,办事处累计给付的住院津贴达到规定的次数或者金额时,会员住院津贴保障待遇终止;
    5.会员在观察期因病住院治疗的,或在活动期满没有继续参加本活动的,按照会员保障有效期内有效住院治疗天数计算会员应当领取的住院津贴;
    6.因病情需要转诊治疗的,必须提供国家规定的正式转诊单据,且转诊医院等级不得低于首诊医院,在住院津贴时间计算上视同一次住院。如果转诊医院等级低于首诊医院,则按照两次住院计算。
    (二)重大疾病保障待遇和相关规定
     1.重大疾病保障待遇
    (1)在本活动生效30日(含)内,会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时,不享受领取重大疾病的互助金待遇;
    (2)在本活动生效30日后90日(含)内,会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时,可以一次性领取慰问金500元,重大疾病保障待遇终止;
    (3)在本活动生效90日(不含)后,会员首次确诊患有上述15类重大疾病中的一种或者多种时,可以一次性领取10,000元重大疾病互助金,重大疾病保障待遇终止;
    (4)参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇;
    (5)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。
     2.本活动所指的重大疾病包括以下15类:
    (1)急性心肌梗塞     指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:①典型临床表现,例如急性胸痛等;②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
    (2)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术) 指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
    (3)恶性肿瘤   指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
     ①原位癌;
     ②相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
     ③皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
     ④TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。
    (4)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
    (5)重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术   指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
    (6)白血病   指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
    (7)良性脑肿瘤  指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
    (8)严重烧、烫伤   指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。
    (9)瘫痪   指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
    (10)多个肢体缺失 指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。
    (11)严重运动神经元病  是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
    (12)双目失明  指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:①眼球缺失或摘除;②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);③视野半径小于5度。
    (13)语言能力丧失  指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
    (14)重症帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:①药物治疗无法控制病情;②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
    继发性帕金森综合征不在保障范围内。
    (15)严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描   (CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
   
第五条 发生以下情况之一的,会员不享受本活动保障待遇: 
    一、发生以下情况之一的,会员不享受本活动规定的保障待遇:
    1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的的武装叛乱期间;
    2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;
    3.不可抗力的自然灾害;
    4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
    5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
    6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;
    7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;
    8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;
    9.医疗事故导致的;
    10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);
    11.所有由精神科疾病导致的;
    12.非认可的医疗机构。
    二、除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院津贴保障待遇:
    1. 会员参加本活动前已经因病住院治疗的;
    2.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;
    3.疗养、体检、康复治疗;
    4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;
    5.其它非因疾病原因住院治疗。
    三、除第五条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受重大疾病保障待遇:
    1.会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;
    2.医院误诊;
    3.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。
   
第六条 互助金的受领人 
    住院津贴互助金和重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。
   
第七条 互助金的申领手续 
    1.会员住院治疗结束或者首次确诊患有15类重大疾病之日起10日内,应告知办事处以便进行调查;
    2.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《互助金申请书》,提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明;
    3.会员需提供由二级以上医疗机构出具的住院病案首页,医嘱单,住院用药治疗清单,入院、出院记录(需加盖医院病案室专用章),以及需要由会员提供的其他证明材料;
    4.会员申请领取重大疾病互助金时,应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等;
    5.会员在医疗机构住院治疗结束后(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)或者重大疾病确诊之日起次日零时开始,两年内不向办事处提出互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利;
    6.其它必要文件或证明。
   
第八条 其他约定事项 
    1.本活动所指的15类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。
    2.为维护全体会员权益,本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。
    3.对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
在职职工意外伤害互助保险计划
 
为缓解职工因工伤和日常生活中的意外事故导致的家庭经济困难,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《意外伤害职工互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条 本计划的基本内容
参加本计划后,在互助保障期内因工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时,会员或者家属按照本办法规定享有领取一定金额的互助金,用于缓解身体伤残以及由此造成职工收入降低,治疗支出增加导致的会员经济困难。
   第二条 参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的50%(含本数,下同),并且不低于50人。不足50人的单位必须100%参加。
第三条 参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为一年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、互助费的标准分为四个不同档次,分别为26元、50元、74元、100元。为保证会员权益的公平性,对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工,参加本计划在享受领取互助金的同等权益时,交纳互助费的档次标准相应地调整为32元、62元、93元、124元。
参加本计划的职工属于列明的高危险行业的必须事先声明,否则在会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害时,将按照实际交纳互助费与应交纳互助费的比例领取各项互助金。
按照不同档次交纳互助费享受领取互助金的限额详见附表一。
第四条 参加本计划的待遇
在互助保障期内,会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时时,可以领取下列项互助金:
    1、按照不同伤残程度可以领取身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重,自事故发生之日起第180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。
    2、会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和住院治疗的时间不同,按照所选交费档次对应的不同金额最高可以领取180天的生活补助互助金。
住院时间按照医疗机构提供的完整的入院、出院记录核定。
在为期一年的互助保障期内,因同一次工伤和日常生活中的意外事故需多次住院治疗的,住院时间可以累计计算。
3、根据医疗机构提供的完整入院、出院记录,首次住院连续治疗的,按照所选交费档次对应的不同金额按日领取最高不超过180天的住院补助互助金。
因伤情不稳定断续住院治疗,不累计计算住院治疗时间。
    4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金,互助保障待遇终止。
会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效后在180天内身故,符合本条第2、3项规定的可以领取相应的互助金。
会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害领取前三项互助金后,在互助保障期内继续享受其权利。但在同一互助保障期内,无论会员一次或多次发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久伤害,其伤残互助金、生活补助互助金和住院医疗费互助金的领取,累计均不得超过与其互助费缴纳档次相对应的最高标准。
    第五条 下列原因造成身故、残疾或烧伤时,会员不享受第四条规定的互助金
    1、会员患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;
    2、会员故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故。或者未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
4、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;
5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害;
6、在下列期间遭受意外伤害以致身故、残疾或者烧伤:
(1)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;
(2)会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
(3)会员因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间;
(4)会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具期间;
(5)会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
7、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。
第六条 互助金的受领人
第四条中规定的前三项互助金由会员本人领取。
第四条中规定的第四项互助金由会员直系亲属或会员在参加本计划时指定的受领人领取。
第七条 互助金的申领手续
在互助保障期内会员因发生工伤和日常生活中的意外事故,会员本人、直系亲属、所在单位工会本计划经办人员必须在3日内通知办事处以便进行核对。
会员本人、直系亲属通过会员所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列材料以证明其伤害程度:
1、会员所在单位出具的事故发生情况证明;
    2、会员的身份证明;
    3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故,应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;
    4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由二级以上(含二级)医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180,治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度。
    5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
    6、办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。
    第八条 其他规定事项
    1、自会员发生工伤和日常生活中的意外事故发生日起,会员、直系亲属必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的“工伤和日常生活中的意外事故”遵照国家有关法律的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
本计划交费档次及领取互助金标准(单位:元)
            互助费
 
互助金领取标准
 
26元
 
 50元
 
   74
 
 100元
伤残互助金
6,000
12,000
18,000
24,000
生活补助互助金(每日)
        15
       30
        45
       60
住院补助互助金(每日)
        15
       30
        45
       60
身故和丧费互助金
   15,000
    30,000
    45,000
    60,000
最高互助金领取金额
   20,400
    40,800
    61,200
    81,600


 

在职职工重大疾病互助保险计划
 
为缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难,根据中国职工保险互助会职工互助保障办法,制定《在职职工重大疾病互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条 本计划的基本内容
参加本计划后,在互助期内会员在首次发现患有所列的11类重大疾病的一种或者多种时,领取一定数额的互助金,用于缓解职工治疗、康复费用的不足。
第二条 本计划所指的重大疾病包括以下11类
1、急性心肌梗塞:指由于心肌供血血管发生急性严重供血障碍,导致心肌细胞突然大片缺血坏死,出现心衰、休克,需要手术或介入治疗,其诊断必须同时满足下列三个条件:典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高;
2、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路手术):指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥(旁路)手术。
须经心脏内科心导管检查,患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛,并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形,必须接受冠状动脉搭桥手术冠状动脉旁路手术。
3、恶性肿瘤:指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外:第一期何杰金(HODGKIN)氏病;各种原位癌:除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
4、慢性肾衰竭(尿毒症):指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必须接受定期血透、腹透治疗。
5、重要器官移植:指被保险人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植,其他器官或组织的移植不属于本计划保险范围。
6、白血病:指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
7、颅内原发肿瘤手术:指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。
8、严重烧、烫伤:指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤
9、截瘫:指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病,包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。
10、多个肢体缺失:指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性离断。
11、严重运动神经元病:一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症,需满足自主生活能力完全丧失的条件。
第三条 参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或者正常劳动,年龄在16至60周岁的在职职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60%。单位职工人数不足100人的须100%参加,且参加人数不低于20人。
第四条 参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为三年,交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对困难职工的扶助,互助期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、互助费的标准为66元。
4、在同一互助期内职工最多可以参加四份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。
5、对参加本计划并按照规定领取互助金的会员,互助期满后再次参加本计划时在不变更交纳互助费标准的情况下,不再享有已患有所属种类的疾病领取互助金的权利。
6、互助期满后,符合参加条件的会员在15日内继续交纳互助费参加本计划将不再受上述90天期限的限制。
第五条 参加本计划的待遇
一、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内后90天内(含有本数)患有上述11类重大疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元,不再享受领取互助金待遇。
二、在互助期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时,可以领取下列三项互助金:
1、可以领取5000元的治疗费用互助金;
2、按照职工单位劳资部门提供的证明,首次患病在家休养超过1个月的(按照23个工作日计算),可以一次性领取1500元的休养康复互助保障金。
在三年的互助期内,不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。
患病后病情反复发作断续休养的,不累计计算休养时间。
3、因患有上述11类重大疾病首次住院治疗的,根据首次住院治疗的时间,按照每月600元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。
住院不满一个月(30天)的,可以按照300元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;
首次住院时间的计算按照治疗医院出具的入院、出院记录为准。
第六条 下列原因会员不享受第五条规定的互助金
1、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列疾病的任何一种或多种;
2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;
3、医院误诊;
     4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述9类重大疾病;
5、由其它疾病转移致使会员患本计划所列疾病;
     6、因医疗事故导致患有上述9类重大疾病的;
     7、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列疾病的任何一种或多种。
第七条 互助金的受领人
参加本计划的互助金受领人为会员本人。
第八条 互助金的申领手续
在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在发现或者应当发现患有上述11类重大疾病的10日内通知办事处以便进行核对。
会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:
1、会员所在单位出具的患病情况证明;
2、会员的身份证明;
3、由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等;
4、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
5、办事处为证明患病情况需要由会员提供的材料。
第九条 其他规定事项
1、自会员发现或者应当发现患有本计划所列重大疾病之日起,会员必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的9类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
 
在职女职工特殊疾病互助保障计划
 
为缓解女职工因患上女性特殊恶性肿瘤导致的家庭经济困难,根据中国职工保险互助会职工互助办法,制定《在职女职工特殊疾病互助保障计划》(以下简称“本计划”)实施细则。
第一条 本计划的基本内容
参加本计划后,在互助保障期内会员享有在首次发现患有本计划第二条所列的8类女性特殊恶性肿瘤的一种或者多种时,领取一定数额的互助金,用于缓解职工治疗、康复费用和收入减少引起的家庭经济困难。
第二条 本计划所指的女职工特殊疾病包括以下8类
1、原发性子宫颈癌;
    2、原发性输卵管恶性肿瘤;
3、原发性子宫内膜癌;
4、绒毛膜癌;
5、原发性乳腺癌;
    6、原发性外阴癌、阴道癌;
7、原发性子宫肉瘤;
    8、原发性卵巢癌。
第三条 参加本计划的条件和办法
中国职工保险互助会(以下简称“本会”)会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作或正常劳动,未患过任何恶性肿瘤的,年龄在16至60周岁的在职女职工,都可以通过会员所在单位的工会向本会在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本计划。
本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的女职工不得少于其全部女职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60%(含本数,下同)。单位女职工数不足100人的须100%参加,且参加人数不低于20人。
第四条 参加本计划的规定
1、职工参加本计划的有效期为两年,交纳互助费后互助保障期在规定的时间统一生效。
2、会员交纳的互助费是用于对会员的互助互济,互助保障期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
3、会员交纳互助费的标准为每份36元。
    4、在同一互助保障期内职工最多可以参加两份本计划,且同一单位职工参加份数应一致。
5、对参加本计划并按照规定已领取互助金的会员,互助保障期满后再次参加本计划时不再享有已患疾病所属种类领取互助金的权利。
6、互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日内交纳互助费继续参加本计划不再受上述90天期限的限制。
第五条 参加本计划的待遇
一、首次参加本计划的会员在互助保障期生效后30天后90天内(含本数),发现患有上述8类疾病的一种或者多种,可以一次性领取慰问金500元(与重大疾病对应),不再享受领取互助金待遇,保障责任终止。
二、在互助保障生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或多种原位癌时,可以一次性领取1000元慰问金,不再享受领取互助金待遇。
三、在互助保障期生效90天(不含本数)后,会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或者多种时,可以领取下列三项互助金:
    1、领取1万元的治疗费用互助金。
2、患有上述8类疾病并住院治疗的,根据住院治疗的时间,按照每月每份800元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。
住院时间不满一个月(30天)的可以按照每份400元的标准领取不足月部分的生活补助互助金;
在互助保障期内会员因患有上述8类疾病多次住院治疗的,按照累计住院天数除以30天计算实际领取互助金的时间。
住院时间的计算按照治疗医院出具的完整入院、出院记录为准。
3、患有上述8类疾病并首次住院治疗的,可以一次性领取每份2000元的康复休养互助金。
第六条 下列原因会员不享受第五条规定的互助金
1、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种;
2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的;
3、医院误诊;
    4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述9类重大疾病;
5、由其它疾病转移致使会员患本计划所列疾病;
     6、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种;
第七条 互助金的受领人
参加本计划的互助金受领人为会员本人。
第八条 互助金的申领手续
在互助保障期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在发现或者应当发现患有上述8类疾病的10日内通知中国职工保险互助会所在地办事处以便进行核对。
会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:
1、会员所在单位出具的患病情况证明;
2、会员的身份证明。
3、由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等客观病历;
4、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
5、办事处为证明患病情况需要由会员提供的材料。
第九条 其他规定事项
1、自会员发现或者应当发现患有上述8类疾病日起,会员必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
2、本计划所指的8类疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。
3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。
 
 

 

 

 

 

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